Эниксум, 6000 анти-ха ме/0,6 мл 0,6 мл 10 шт

Фармакотерапевтическая группа: антикоагулянтное средство прямого действия.

Код АТХ: В01АВ05

Фармакологические свойства

Характеристика
Эноксапарин натрия — низкомолекулярный гепарин. Средняя молекулярная масса около
4500 дальтон: менее 2000 дальтон — < 20 %, от 2000 до 8000 дальтон — > 68 %, более 8000 дальтон — < 18 %. Эноксапарин натрия получают щелочным гидролизом бензилового эфира
гепарина, выделенного из слизистой оболочки тонкой кишки свиньи. Его структура характеризуется невосстанавливающимся фрагментом 2-О-сульфо-4-енпиразиносуроновой
кислоты и восстанавливающимся фрагментом 2-N,6-O-дисульфо-D-глюкопиранозида.
Структура эноксапарина натрия содержит около 20 % (в пределах от 15 % до 25 %) 1,6-ангидропроизводного в восстанавливающемся фрагменте полисахаридной цепи.

Фармакодинамика
In vitro эноксапарин натрия обладает высокой активностью в отношении фактора Ха свертывания крови (анти-Ха активность примерно 100 МЕ/мл) и низкой активностью в отношении
фактора IIa свертывания (анти-IIa или антитромбиновая активность примерно 28 МЕ/мл).
Эта антикоагулянтная активность опосредована антитромбином III (АТ-III). Кроме анти-Xa/IIa
активности также выявлены дополнительные антикоагулянтные и противовоспалительные
свойства эноксапарина натрия как у человека, так и на моделях животных, которые включают АТ-III зависимое ингибирование других факторов свертывания, таких как фактор
VIIa, активацию высвобождения ингибитора пути тканевого фактора, а также снижение высвобождения фактора Виллебранда из эндотелия сосудов в кровоток. Эти факторы
обеспечивают антикоагулянтный эффект эноксапарина натрия в целом.
При применении в профилактических дозах эноксапарин натрия незначительно изменяет активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), практически не оказывает
воздействия на агрегацию тромбоцитов и на степень связывания фибриногена с рецепторами тромбоцитов.
Анти-IIa активность в плазме примерно в 10 раз ниже, чем анти-Xа активность. Средняя максимальная анти-IIа активность наблюдается примерно через 3–4 ч после подкожного
введения и достигает 0,13 МЕ/мл и 0,19 МЕ/мл после повторного введения 1 мг/кг массы тела — при двукратном введении и 1,5 мг/кг массы тела — при однократном введении,
соответственно.
Средняя максимальная анти-Ха активность плазмы наблюдается через 3–5 ч после подкожного введения препарата и составляет примерно 0,2; 0,4; 1,0 и 1,3 анти-Ха МЕ/мл после
подкожного введения 20 мг, 40 мг и 1 мг/кг и 1,5 мг/кг соответственно.

Фармакокинетика
Фармакокинетика эноксапарина натрия в терапевтических дозах носит линейный характер. Вариабельность внутри и между группами пациентов низкая. После однократного
подкожного введения препарата Эниксум® в дозе 1 мг/кг Сmax составляет 0,49±0,07 МЕ/мл, Тmax составляет 3,19+1,08 ч, АUC0–24 = 4,44+0,91 МЕ×мл/час. Согласно данным литературы,
после повторного подкожного введения эноксапарина натрия в дозе 40 мг один раз в сутки и подкожного введения эноксапарина натрия в дозе 1,5 мг/кг один раз в сутки равновесная
концентрация достигается ко 2 дню, причем площадь под фармакокинетической кривой в среднем на 15 % выше, чем после однократного введения. После повторных подкожных
введений эноксапарина натрия в суточной дозе 1 мг/кг два раза в сутки равновесная концентрация достигается через 3–4 дня, причем площадь под фармакокинетической кривой в
среднем на 65 % выше, чем после однократного введения. Биодоступность эноксапарина натрия при подкожном введении, оцениваемая на основании анти-Ха активности, близка
к 100 %. Объем распределения анти-Ха активности эноксапарина натрия составляет примерно 5 л и приближается к объему крови.
Эноксапарин натрия является препаратом с низким клиренсом. После в/в введения в течение 6 ч в дозе 1,5 мг/кг массы тела среднее значение клиренса анти-Ха в плазме составляло
0,74 л/ч.
Эноксапарин натрия в основном метаболизируется в печени путем десульфатирования и/или деполимеризации с образованием низкомолекулярных веществ с очень низкой биологической активностью.
Выведение препарата носит монофазный характер с периодом полувыведения (Т1/2) 4 ч (после однократного подкожного введения) и 7 ч (после многократного введения препарата).
Выведение через почки активных фрагментов препарата составляет примерно 10 % от введенной дозы и общая экскреция активных и неактивных фрагментов составляет
примерно 40 % от введенной дозы.

Пациенты пожилого возраста
Выведение замедлено ввиду физиологического снижения функции почек. Это изменение не влияет на дозирование и режим введения при профилактической терапии, если функция
почек таких пациентов остается в приемлемых пределах, то есть, снижена незначительно.

Пациенты с нарушением функции почек
Клиренс эноксапарина натрия снижается у больных со сниженной функцией почек.
Отмечено снижение клиренса эноксапарина натрия при почечной недостаточности. После повторного подкожного введения 40 мг эноксапарина натрия 1 раз в сутки происходит повышение активности анти-Ха, представленной площадью под при легкой (клиренс креатинина (КК) 50–80 мл/мин) и умеренной (КК 30–50 мл/мин) почечной недостаточности. У больных с тяжелой почечной недостаточностью (КК менее 30 мл/мин площадь под фармакокинетической кривой в равновесном состоянии в среднем на 65 % выше при повторном подкожном введении 40 мг препарата 1 раз в сутки.

Пациенты с избыточной массой тела
У людей с избыточной массой тела при подкожном введении препарата клиренс несколько меньше. Если не делать поправку дозы с учетом массы тела больного, то после однократного
подкожного введения 40 мг эноксапарина натрия анти-Ха активность будет на 50 % выше у женщин с массой тела менее 45 кг и на 27 % выше у мужчин с массой тела менее 57 кг по
сравнению с пациентами с обычной средней массой тела.

Показания

профилактика венозных тромбозов и эмболий при хирургических вмешательствах, особенно при ортопедических и общехирургических операциях;
− профилактика венозных тромбозов и эмболий у больных, находящихся на постельном режиме в связи с острыми терапевтическими заболеваниями (включая острую сердечную недостаточность и декомпенсацию хронической сердечной недостаточности (III или IV класс NYHA), острую дыхательную недостаточность; острые инфекционные заболевания; острые стадии ревматических заболеваний в сочетании с одним из факторов риска венозного тромбообразования (см. «Особые указания»));
− лечение тромбоза глубоких вен, который сопровождается или не сопровождается тромбоэмболией легочной артерии;
− лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q в сочетании с ацетилсалициловой кислотой;
− профилактика тромбообразования в экстракорпоральной системе кровообращения во время гемодиализа (обычно, при продолжительности сеанса не более 4-х часов);
− лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов, подлежащих медикаментозному лечению или последующему чрескожному коронарному вмешательству.

Действующее вещество

Состав

Как принимать, дозировка

За исключением особых случаев (см. ниже «Лечение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, медикаментозное или с помощью чрескожного коронарного вмешательства» и «Профилактика тромбообразования в экстракорпоральной системе кровообращения во время гемодиализа») эноксапарин натрия вводится глубоко подкожно. Инъекции жела- тельно проводить в положении больного «лежа». Инъекции следует проводить поочередно в левую или правую переднелатеральную или заднелатеральную поверхность живота.

Иглу необходимо вводить вертикально (не сбоку) в кожную складку на всю длину, собран- ную и удерживаемую до завершения инъекции между большим и указательным пальцами.

Предварительно заполненный одноразовый шприц готов к применению.

Препарат нельзя вводить внутримышечно!

Профилактика венозных тромбозов и эмболий при хирургических вмешательствах, особенно при ортопедических и общехирургических операциях

Пациентам с умеренным риском развития тромбозов и эмболий (например, абдоминальные операции) рекомендуемая доза препарата 20 мг один раз в сутки подкожно. Первую инъек- цию следует сделать за 2 ч до хирургического вмешательства.

Пациентам с высоким риском развития тромбозов и эмболий (например, при ортопедиче- ских операциях, хирургических операциях в онкологии, пациентам с дополнительными факторами риска, не связанными с операцией, такими как врожденная или приобретенная тромбофилия, злокачественное новообразование, постельный режим более трех суток, ожирение, венозный тромбоз в анамнезе, варикозное расширение вен нижних конечностей, беременность) препарат рекомендуется в дозе 40 мг один раз в сутки подкожно, с введением первой дозы за 12 ч до хирургического вмешательства, или в дозе 30 мг два раза в сутки с началом введения через 12–24 ч после операции.

Длительность лечения препаратом в среднем составляет 7–10 дней. При необходимости терапию можно продолжать до тех пор, пока сохраняется риск развития тромбоза и эмболии, и до тех пор, пока пациент не перейдет на амбулаторный режим.

При ортопедических операциях может быть целесообразно после начальной терапии продолжение лечения путем введения препарата в дозе 40 мг один раз в сутки в течение 3-х недель.

Особенности применения препарата при спинальной/эпидуральной анестезии, а также при процедурах коронарной реваскуляризации, описаны в разделе «Особые указания».

Профилактика венозных тромбозов и эмболий у пациентов, находящихся на постельном режиме в связи с острыми терапевтическими заболеваниями

Рекомендуемая доза эноксапарина натрия составляет 40 мг один раз в сутки подкожно, как минимум в течение 6-ти дней. Терапию следует продолжать до полного перехода пациента на амбулаторный режим (максимально в течение 14 дней).

Лечение тромбоза глубоких вен, который сопровождается или не сопровождается тром- боэмболией легочной артерии

Эниксум® вводится подкожно из расчета 1,5 мг/кг массы тела один раз в сутки или в дозе 1 мг/кг массы тела два раза в сутки. У пациентов с осложненными тромбоэмболическими нарушениями препарат рекомендуется применять в дозе 1 мг/кг два раза в день.

Длительность лечения составляет в среднем 10 дней. Следует сразу же начать тера- пию непрямыми антикоагулянтами, при этом терапию эноксапарином натрия следует продолжать до достижения терапевтического антикоагулянтного эффекта (значения МНО [Международного Нормализованного Отношения] должны составлять 2,0–3,0). При необ- ходимости контроль антикоагулянтного эффекта следует оценивать по анти-Ха активности. Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q в сочетании с ацетилсалициловой кислотой

Эниксум® вводится из расчета 1 мг/кг массы тела каждые 12 ч, подкожно, при одновремен- ном назначении ацетилсалициловой кислоты внутрь в дозе 100–325 мг один раз в сутки.

Средняя продолжительность лечения составляет, как минимум, 2 дня и продолжается до стабилизации клинического состояния пациента. Обычно введение препарата продолжа- ется от 2-х до 8-ми дней.

Лечение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, медикаментозное или с помощью чрескожного коронарного вмешательства

Лечение начинают с внутривенного болюсного введения эноксапарина натрия в дозе 30 мг и сразу же после него (в пределах 15 минут) вводят подкожно в дозе 1 мг/кг массы тела (причем при проведении первых двух подкожных инъекций максимально может вводиться по 100 мг эноксапарина натрия). Затем все последующие подкожные дозы вводят каждые 12 ч из расчета 1 мг/кг массы тела (т.е. при массе тела более 100 кг доза может превышать 100 мг).

У пациентов 75 лет и старше не применяется первоначальное внутривенное болюсное введение. Эноксапарин натрия вводится подкожно в дозе 0,75 мг/кг каждые 12 ч (причем, при проведении первых двух подкожных инъекций максимально может вводиться по 75 мг эноксапарина натрия). Затем все последующие подкожные дозы вводятся каждые 12 ч из расчета 0,75 мг/кг массы тела (т.е. при массе тела более 100 кг доза может превышать 75 мг). При комбинации с тромболитиками (фибрин-специфическими и фибрин-неспецифическими) эноксапарин натрия должен вводиться в интервале от 15 минут до начала тромболитической терапии до 30 минут после нее. После выявления острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST как можно скорее должен начинаться одновременно прием ацетилсалициловой кислоты, который, при отсутствии противопоказаний, должен продолжаться в течение не менее 30 дней в дозах от 75 до 325 мг ежедневно.

Рекомендуемая продолжительность лечения препаратом составляет 8 дней или до выписки пациента из стационара, если период госпитализации составляет менее 8 дней.

Внутривенное болюсное введение эноксапарина натрия должно проводиться через веноз- ный катетер и эноксапарин натрия не должен смешиваться или вводиться вместе с другими лекарственными препаратами. Для того чтобы избежать присутствия в системе следов других лекарственных средств и их взаимодействия с эноксапарином натрия венозный катетер должен промываться достаточным количеством 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора декстрозы перед и после внутривенного болюсного введения эноксапарина натрия. Эноксапарин натрия совместим с 0,9 % раствором натрия хлорида и 5 % раствором декстрозы.

Для проведения болюсного введения 30 мг эноксапарина натрия при лечении острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST из стеклянных шприцев 60 мг, 80 мг и 100 мг удаляют излишнее количество препарата с тем, чтобы в них оставалось только 30 мг (0,3 мл). Доза 30 мг может непосредственно вводится внутривенно.

Для проведения внутривенного болюсного введения эноксапарина натрия через веноз- ный катетер могут использоваться предварительно заполненные шприцы для подкожного введения препарата 60 мг, 80 мг и 100 мг. Рекомендуется использовать шприцы 60 мг, так как это уменьшает количество удаляемого из шприца препарата. Шприцы 20 мг не исполь- зуются, так как в них недостаточно препарата для болюсного введения 30 мг эноксапарина натрия. Шприцы 40 мг не используются, так как на них отсутствуют деления и поэтому невоз- можно точно отмерить количество в 30 мг.

У пациентов, которым проводится чрескожное коронарное вмешательство, в случае, если последняя подкожная инъекция эноксапарина натрия была проведена менее чем за 8 ч до раздувания введенного в место сужения коронарной артерии баллонного катетера, допол- нительного введения эноксапарина натрия не требуется. Если же последняя подкожная инъекция эноксапарина натрия вводилась более чем за 8 ч до раздувания баллонного кате- тера следует произвести внутривенное дополнительное болюсное введение эноксапарина натрия в дозе 0,3 мг/кг.

Для повышения точности дополнительного внутривенного болюсного введения малых объемов в венозный катетер при проведении чрескожных коронарных вмешательств рекомендуется развести препарат до концентрации 3 мг/мл. Разведение раствора рекомен- дуется производить непосредственно перед введением.

Для получения раствора эноксапарина натрия с концентрацией 3 мг/мл с помощью пред- варительно наполненного шприца рекомендуется использовать емкость с инфузионным раствором, из которой с помощью обычного шприца извлекается часть раствора до необ- ходимого объема. Эноксапарин натрия (содержимое шприца для подкожного введения) вводится в оставшийся в емкости инфузионный раствор.

Объем предварительно наполненного шприца

Количество оставляемого в емкости инфузионного раствора

0,3 мл

10 мл

0,6 мл

20 мл

Содержимое емкости с разведенным раствором эноксапарина натрия осторожно переме- шивается. Для введения с помощью шприца извлекается необходимый объем разведенного раствора эноксапарина натрия, который рассчитывается по формуле:

Объем разведенного раствора = Масса тела пациента (кг) х 0,1 или с помощью представленной ниже таблицы.

Объемы, которые должны вводиться внутривенно после разведения

Масса тела пациента [кг]

Необходимая доза (0,3 мг/кг) [мг]

Необходимый для введения объем раствора, разведенного до концентрации 3 мг/мл

45

13,5

4,5

50

15

5

55

16,5

5,5

60

18

6

65

19,5

6,5

70

21

7

75

22,5

7,5

80

24

8

85

25,5

8,5

90

27

9

95

28,5

9,5

100

30

10

Профилактика тромбообразования в экстракорпоральной системе кровообращения во время гемодиализа (обычно, при продолжительности сеанса не более 4-х часов)

Доза эноксапарина натрия составляет в среднем 1 мг/кг массы тела. Для пациентов с высоким риском кровотечения дозу следует снизить до 0,5 мг/кг массы тела при двойном сосудистом доступе или до 0,75 мг — при одинарном сосудистом доступе.

При гемодиализе препарат Эниксум® следует вводить в артериальный участок шунта в начале сеанса гемодиализа. Одной дозы, как правило, достаточно для четырехчасового сеанса, однако при обнаружении фибриновых колец при более продолжительном гемодиа- лизе, можно дополнительно ввести препарат из расчета 0,5–1 мг/кг массы тела.

Режим дозирования у особых групп пациентов

Пациенты пожилого возраста

За исключением лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (см. выше) для всех других показаний снижения доз эноксапарина натрия у пациентов пожилого возраста, если у них отсутствует нарушение функции почек, не требуется.

Пациенты с почечной недостаточностью

Тяжелое нарушение функции почек (клиренс эндогенного креатинина менее 30 мл/мин). Доза эноксапарина натрия снижается в соответствии с представленными ниже таблицами,

так как у этих пациентов отмечается увеличение системной экспозиции (продолжительности действия) препарата.

При применении препарата с лечебной целью рекомендуется следующая коррекция режима дозирования:

Обычный режим дозирования

Режим дозирования при тяжелой почечной недостаточности

1 мг/кг массы тела подкожно два раза в сутки

1 мг/кг массы тела подкожно один раз в сутки

1,5 мг/кг массы тела подкожно один раз в сутки

1 мг/кг массы тела подкожно один раз в сутки

Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов моложе 75 лет

Однократно: болюсное внутривенное введение 30 мг плюс 1 мг/кг массы тела подкожно; с последующим подкожным введением в дозе 1 мг/кг массы тела два раза в сутки (максимально 100 мг для каждой из двух первых подкожных инъекций)

Однократно: болюсное внутривенное введение 30 мг плюс 1 мг/кг массы тела подкожно; с последующим подкожным введением в дозе 1 мг/кг массы тела один раз в сутки (максимально 100 мг для первой подкожной инъекции)

Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов 75 лет и старше

0,75 мг/кг массы тела подкожно два раза в сутки без первоначального болюсного введения (максимально 75 мг для каждой из двух первых подкожных инъекций)

1 мг/кг массы тела подкожно один раз в сутки без первоначального внутривенного болюсного введения (максимально 100 мг для первой подкожной инъекции)

При применении препарата с профилактической целью рекомендуется следующая коррек- ция режима дозирования

Обычный режим дозирования

Режим дозирования при тяжелой почечной недостаточности

40 мг подкожно один раз в сутки

20 мг подкожно один раз в сутки

20 мг подкожно один раз в сутки

20 мг подкожно один раз в сутки

Рекомендованная коррекция режима дозирования не применима при проведении гемодиализа.

При легкой (клиренс креатинина 50–80 мл/мин) и умеренной (клиренс креатинина 30–50 мл/ мин) почечной недостаточности коррекции дозы не требуется, однако пациенты должны находиться под тщательным наблюдением врача.

Пациенты с печеночной недостаточностью

В связи с отсутствием клинических исследований, следует соблюдать осторожность при применении эноксапарина натрия у пациентов с нарушениями функции печени.

Взаимодействие

Специальные указания

Общие

Низкомолекулярные гепарины не являются взаимозаменяемыми, так как они различаются по процессу производства, молекулярной массе, специфической анти-Ха активности, едини- цам дозирования и режиму дозирования, с чем связаны различия в их фармакокинетике и биологической активности (антитромбиновая активность и взаимодействие с тромбо- цитами). Поэтому требуется строго выполнять рекомендации по применению каждого препарата, относящегося к классу низкомолекулярных гепаринов.

Кровотечение

Как и при применении других антикоагулянтов, при применении препарата Эниксум® возможно развитие кровотечений любой локализации (см. «Побочные действия»). При развитии кровотечения необходимо найти его источник и назначить соответствующее лечение.

Кровотечения у пациентов пожилого возраста

При применении эноксапарина натрия в профилактических дозах у пациентов пожилого возраста не отмечено увеличения риска развития кровотечений.

При применении эноксапарина натрия в терапевтических дозах у пациентов пожилого возраста (особенно в возрасте 80 лет и старше) существует повышенный риск развития кровотечений. Рекомендуется проведение тщательного наблюдения за состоянием таких пациентов (см. раздел «Фармакокинетика» и раздел «Способ применения и дозы», подраз- дел «Пациенты пожилого возраста»).

Одновременное применение других препаратов, влияющих на гемостаз

Рекомендуется, чтобы применение препаратов, влияющих на гемостаз (салицилатов, в т. ч. ацетилсалициловой кислоты, НПВП, включая кеторолак, декстрана с молекулярной массой 40 кДа, тиклопидина, клопидогрела, ГКС, тромболитиков, антикоагулянтов, антиагрегантов, включая антагонисты гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa), было прекращено до начала лечения эноксапарином натрия, за исключением случаев, когда их применение является необходимым. Если показаны комбинации эноксапарина натрия с этими препаратами, то следует проводить тщательное клиническое наблюдение и мониторинг соответствующих лабораторных показателей.

Почечная недостаточность

У пациентов с нарушением функции почек существует риск развития кровотечения в резуль- тате увеличения системной экспозиции эноксапарина натрия.

У пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) отмечается значительное увеличение экспозиции эноксапарина натрия, поэтому рекомендуется проводить коррекцию дозы, как при профилактическом, так и терапевтиче- ском применении препарата. Хотя не требуется проводить коррекцию дозы у пациентов с легкими и умеренными нарушениями функции почек (клиренс креатинина 30–50 мл/мин или 50–80 мл/мин), рекомендуется проведение тщательного контроля состояния таких пациен- тов (см. разделы «Фармакокинетика» и «Способ применения и дозы», подраздел «Пациенты с почечной недостаточностью»).

Низкая масса тела

Отмечалось увеличение экспозиции эноксапарина натрия при его профилактическом применении у женщин с массой тела менее 45 кг и у мужчин с массой тела менее 57 кг, что может приводить к повышенному риску развития кровотечений. Рекомендуется проведение тщательного контроля состояния таких пациентов.

Пациенты с ожирением

Пациенты с ожирением имеют повышенный риск развития тромбозов и эмболий. Безопас- ность и эффективность применения эноксапарина натрия в профилактических дозах у пациентов с ожирением (индекс массы тела более 30 кг/м2) до конца не определена, и нет общего мнения по коррекции дозы. Следует внимательно наблюдать за состоянием этих пациентов на предмет развития симптомов и признаков тромбозов и эмболий.

Контроль количества тромбоцитов в периферической крови

Риск развития антителоопосредованной гепарин-индуцированной тромбоцитопении

существует и при применении низкомолекулярных гепаринов. Если развивается тром- боцитопения, то ее обычно выявляют между 5-м и 21-м днями после начала терапии эноксапарином натрия. В связи с этим рекомендуется регулярно контролировать количе- ство тромбоцитов в периферической крови до начала лечения препаратом Эниксум® и во время его применения. При наличии подтвержденного значительного снижения количества тромбоцитов (на 30–50 % по сравнению с исходным показателем) необходимо немедленно отменить эноксапарин натрия и перевести пациента на другую терапию.

Спинальная/эпидуральная анестезия

Описаны случаи возникновения нейроаксиальных гематом при применении эноксапарина натрия при одновременном проведении спинальной/эпидуральной анестезии с развитием длительно существующего или необратимого паралича. Риск возникновения этих явлений снижается при применении эноксапарина натрия в дозе 40 мг или ниже.

Риск повышается при применении более высоких доз эноксапарина натрия, а также при использовании постоянных катетеров после операции или при одновременном применении дополнительных препаратов, влияющих на гемостаз, таких как НПВП (см. «Взаимодей- ствие с другими лекарственными средствами»). Риск также повышается при травматически проведенной или повторной спинномозговой пункции или у пациентов, имеющих в анамнезе указания на перенесенные операции в области позвоночника или деформацию позво- ночника. Для снижения возможного риска кровотечения, связанного с применением эноксапарина натрия и проведением эпидуральной или спинальной анестезии/анальгезии, необходимо учитывать фармакокинетический профиль препарата (см. «Фармакокинетика»). Установку или удаление катетера лучше проводить при низком антикоагулянтном эффекте эноксапарина натрия, однако точное время для достижения достаточного снижения анти- коагулянтного эффекта у разных пациентов неизвестно.

Установка или удаление катетера должны проводиться спустя, как минимум, 12 ч после введения более низких доз препарата Эниксум® (20 мг один раз в сутки, 30 мг один или два раза в сутки, 40 мг один раз в сутки) и, как минимум, через 24 ч после введения более высоких доз препарата Эниксум® (0,75 мг/кг массы тела два раза в сутки, 1 мг/кг массы тела два раза в сутки, 1,5 мг/кг массы тела один раз в сутки). В эти временные точки все еще продолжает выявляться анти-Ха активность эноксапарина натрия, и отсрочки по времени не являются гарантией того, что развития нейроаксиальной гематомы удастся избежать.

Пациентам, получающим эноксапарин натрия в дозах 0,75 мг/кг массы тела два раза в сутки или 1 мг/кг массы тела два раза в сутки, при таком (двукратном в течение суток) режиме дозирования, не следует вводить вторую дозу для того, чтобы увеличить интервал перед установкой или заменой катетера. Точно так же, следует рассмотреть вопрос о возможности отсрочки введения следующей дозы эноксапарина натрия, как минимум, на 4 ч, исходя из оценки соотношения польза/риск (риск развития тромбоза и кровотечений при проведении процедуры, с учетом наличия у пациентов факторов риска). Однако дать четкие рекоменда- ции по времени введения следующей дозы эноксапарина натрия после удаления катетера не представляется возможным. Следует учитывать, что у пациентов с клиренсом креати- нина менее 30 мл/мин выведение эноксапарина натрия замедляется. Поэтому у данной категории пациентов следует рассмотреть вопрос об удвоении времени от момента удале- ния катетера: как минимум, 24 ч для более низких доз эноксапарина натрия (30 мг один раз в сутки) и, как минимум, 48 ч для более высоких доз (1 мг/кг массы тела в сутки).

Если по назначению врача применяется антикоагулянтная терапия во время проведения

эпидуральной/спинальной анестезии или люмбальной пункции, необходимо постоянное наблюдение за пациентом для выявления любых неврологических симптомов, таких как боли в спине, нарушение сенсорных и моторных функций (онемение или слабость в нижних конечностях), нарушение функции кишечника и/или мочевого пузыря. Пациента следует проинструктировать о необходимости немедленного информирования врача при возник- новении вышеописанных симптомов. При подозрении на симптомы, характерные для гематомы спинного мозга, необходимы срочная диагностика и лечение, включая, при необ- ходимости, декомпрессию спинного мозга.

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения

С особой осторожностью препарат Эниксум® следует применять у пациентов, в анамнезе которых имеются сведения о гепарин-индуцированной тромбоцитопении в сочетании с тромбозом или без него.

Риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении может сохраняться в течение нескольких лет. Если анамнестически предполагается наличие гепарин-индуцированной тромбоцитопении, то тесты на агрегацию тромбоцитов in vitro имеют ограниченное значение при прогнозировании риска ее развития. Решение о применении препарата Эниксум® в таком случае можно принимать только после консультации с соответствующим специалистом.

Чрескожная коронарная ангиопластика

С целью минимизации риска кровотечения, связанного с инвазивной сосудистой инстру- ментальной манипуляцией при лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q и острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, эти процедуры следует проводить в интервалах между введением препарата Эниксум®. Это необходимо для того, чтобы достигнуть гемостаза после проведения чрескожного коронарного вмешательства. При использовании закрывающего устройства интродьюсер бедренной артерии может быть удален немедленно. При применении мануальной (ручной) компрессии интродьюсер бедренной артерии следует удалить через 6 ч после последней внутривенной или подкож- ной инъекции эноксапарина натрия. Если лечение эноксапарином натрия продолжается, то следующую дозу следует вводить не ранее, чем через 6–8 ч после удаления интродьюсера бедренной артерии. Необходимо следить за местом введения интродьюсера, чтобы своев- ременно выявить признаки кровотечения и образования гематомы.

Пациенты с механическими искусственными клапанами сердца

Применение эноксапарина натрия для профилактики тромбообразования у пациентов с механическими искусственными клапанами сердца изучено недостаточно. Имеются отдельные сообщения о развитии тромбоза клапанов сердца у пациентов с механическими искусственными клапанами сердца на фоне терапии эноксапарином натрия для профилак- тики тромбообразования. Оценка этих сообщений ограничена из-за наличия конкурирующих факторов, способствующих развитию тромбоза искусственных клапанов сердца, включая основное заболевание, и из-за недостаточности клинических данных.

Беременные женщины с механическими искусственными клапанами сердца

Применение эноксапарина натрия для профилактики тромбообразования у беремен- ных женщин с механическими искусственными клапанами сердца изучено недостаточно. В клиническом исследовании беременных женщин с механическими искусственными клапа- нами сердца при применении эноксапарина натрия в дозе 1 мг/кг массы тела два раза в сутки для уменьшения риска тромбозов и эмболий, у 2-х из 8-ми женщин образовались тромбы, приведший к блокированию клапанов сердца и смерти матери и плода.

Имеются отдельные постмаркетинговые сообщения о тромбозе клапанов сердца у бере- менных женщин с механическими искусственными клапанами сердца, получавших лечение эноксапарином натрия для профилактики тромбообразования. Беременные женщины с механическими искусственными клапанами сердца имеют высокий риск развития тромбоза и эмболии.

Лабораторные тесты

В дозах, применяемых для профилактики тромбоэмболических осложнений, эноксапарин натрия существенно не влияет на время кровотечения и показатели свертывания крови, а также на агрегацию тромбоцитов или на связывание их с фибриногеном.

При повышении дозы может удлиняться АЧТВ и активированное время свертывания крови. Увеличение АЧТВ и активированного времени свертывания не находятся в прямой линей- ной зависимости от увеличения антикоагулянтной активности препарата, поэтому нет необходимости в их мониторинге.

Профилактика венозных тромбозов и эмболий у пациентов с острыми терапевти- ческими заболеваниями, находящихся на постельном режиме

В случае развития острой инфекции, острых ревматических состояний профилактическое применение эноксапарина натрия оправдано только, если вышеперечисленные состояния сочетаются с одним из нижеперечисленных факторов риска венозного тромбообразования:

− возраст более 75 лет;

− злокачественные новообразования;

− тромбозы и эмболии в анамнезе;

− ожирение;

− гормональная терапия;

− сердечная недостаточность;

− хроническая дыхательная недостаточность.

Применение в педиатрии

Безопасность и эффективность применения эноксапарина натрия у детей в возрасте до 18 лет не установлены.

Влияние на выполнение потенциально опасных видов деятельности, требующих особого внимания и быстроты реакций

Нет данных, указывающих на отрицательное влияние эноксапарина натрия на способность к вождению автотранспорта и занятия другими потенциально опасными видами деятельно- сти, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Противопоказания

повышенная чувствительность к эноксапарину натрия, гепарину или его производным, включая другие низкомолекулярные гепарины;
− активное большое кровотечение, а также состояния и заболевания, при которых имеется высокий риск развития кровотечения: угрожающий аборт, аневризма сосудов
головного мозга или расслаивающаяся аневризма аорты (за исключением случаев проведения хирургического вмешательства по этому поводу), недавно перенесенный
геморрагический инсульт, неконтролируемое кровотечение, тромбоцитопения в сочетании с положительным тестом в условиях in vitro на антитромбоцитарные антитела в
присутствии эноксапарина натрия;
− детский возраст до 18 лет, так как эффективность и безопасность у данной категории
пациентов не установлены (см. раздел «Особые указания»).

С осторожностью
Состояния, при которых имеется потенциальный риск развития кровотечения:
− нарушения гемостаза (в т.ч. гемофилия, тромбоцитопения, гипокоагуляция, болезнь
Виллебранда и др.), тяжелый васкулит;
− язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки или другие эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в анамнезе;
− недавно перенесенный ишемический инсульт;
− неконтролируемая тяжелая артериальная гипертензия;
− диабетическая или геморрагическая ретинопатия;
− тяжелый сахарный диабет;
− недавно перенесенная или предполагаемая неврологическая или офтальмологическая
операции;
− проведение спинальной или эпидуральной анестезии (потенциальная опасность развития гематомы), спинномозговая пункция (недавно перенесенная);
− недавние роды;
− эндокардит бактериальный (острый или подострый);
− перикардит или перикардиальный выпот;
− почечная и/или печеночная недостаточность;
− внутриматочная контрацепция (ВМК);
− тяжелая травма (особенно центральной нервной системы (ЦНС)), открытые раны на
больших поверхностях;
− одновременный прием препаратов, влияющих на систему гемостаза;
− гепарин-индуцированная тромбоцитопения (в анамнезе) в сочетании с тромбозом или
без него.
Отсутствуют данные по клиническому применению эноксапарина натрия при следующих
заболеваниях: активный туберкулез, лучевая терапия (недавно перенесенная)

Побочные действия

Побочные действия классифицировали по частоте следующим образом: очень частые ( ≥ 1/10), частые ( ≥ 1/100 – < 1/10), нечастые ( ≥ 1/1000 – < 1/100), редкие ( ≥ 1/10000 – < 1/1000), очень редкие (< 1/10000).

Кровотечение

Возможно возникновение кровотечения, особенно при наличии сопутствующих факторов риска: органические изменения со склонностью к кровотечению, возраст, почечная недо- статочность, низкая масса тела и некоторые комбинации лекарственных препаратов (см. «Взаимодействия с другими препаратами»). При развитии кровотечения необходимо отменить введение препарата, установить причину кровотечения и начать соответствую- щую терапию.

Очень частые — кровотечения при профилактике венозных тромбозов, у хирургических больных и лечении тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией или без нее.

Частые — кровотечения при профилактике венозных тромбозов у больных находящихся на постельном режиме и при лечении стенокардии, инфаркта миокарда без зубца Q и инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

Нечастые — забрюшинные кровотечения и внутричерепные кровотечения у пациентов при лечении тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией или без нее, а также при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST.

Редкие — забрюшинные кровотечения при профилактике венозных тромбозов у хирургиче- ских больных и при лечении стенокардии, инфаркта миокарда без зубца Q.

При применении эноксапарина натрия на фоне спинальной/эпидуральной анестезии и послеоперационного использования проникающих катетеров описаны редкие случаи образования нейроаксиальных гематом, приводивших к неврологическим нарушениям различной степени выраженности, включая длительно сохраняющийся или необратимый паралич (см. «Особые указания»).

Тромбоцитопения и тромбоцитоз

Очень частые — тромбоцитоз при профилактике венозных тромбозов у хирургических боль- ных и лечении тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией или без нее.

Частые — тромбоцитопения. При профилактике венозных тромбозов у хирургических боль- ных и лечении тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией или без нее, а также при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST.

Нечастые — тромбоцитопения при профилактике венозных тромбозов у больных находя- щихся на постельном режиме и при лечении стенокардии, инфаркта миокарда без зубца Q. Очень редкие — аутоиммунная тромбоцитопения при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST.

В редких случаях сообщалось о развитии аутоиммунной тромбоцитопении в сочетании с тромбозом. В некоторых из них тромбоз осложнялся инфарктом органа или ишемией конеч- ности (см. раздел «Особые указания»).

Прочие

Очень часто — повышение активности «печеночных» трансаминаз.

Часто — аллергические реакции, крапивница, зуд, покраснение кожных покровов, гематома и боль в месте инъекции.

Нечасто — кожные (буллезные высыпания), воспалительная реакция в месте введения, некроз кожи в месте введения.

Редко — анафилактические и анафилактоидные реакции, гиперкалиемия. В месте инъекции может развиться некроз кожи, которому предшествует появление пурпуры или эритематоз- ных болезненных папул. В этих случаях терапию препаратом следует прекратить. Возможно образование твердых воспалительных узелков-инфильтратов в месте инъекций препарата, которые исчезают через несколько дней и не являются основанием для отмены препарата.

Передозировка

Симптомы: геморрагические осложнения при случайной передозировке при подкожном введении эноксапарина натрия. При случайном приеме внутрь даже больших доз всасыва- ние препарата маловероятно.

Лечение: нейтрализуют действие эноксапарина натрия медленным внутривенным (в/в) введением протамина сульфата. 1 мг протамина сульфата нейтрализует антикоагулянтный эффект 1 мг эноксапарина натрия, если препарат вводился не более чем за 8 ч до введения протамина сульфата.

0,5 мг протамина сульфата нейтрализует антикоагулянтный эффект 1 мг эноксапарина натрия, если он вводился более 8 ч назад или при необходимости введения второй дозы протамина сульфата.

Если же после введения эноксапарина натрия прошло 12 и более часов, введение прота- мина сульфата не требуется. Однако даже при введении больших доз протамина сульфата, анти-Ха активность эноксапарина натрия полностью не нейтрализуется (максимально на 60 %).

Применение при беременности

Беременность
В настоящее время имеющиеся клинические данные недостаточны для определения возможного тератогенного или фетотоксического эффектов эноксапарина натрия при назначении его с профилактической целью во время беременности. Эниксум® не следует применять во время беременности за исключением случаев, когда потенциальная польза для матери превышает возможный риск для плода.

Во время лечения препаратом не следует проводить спинальную или эпидуральную анестезию.
Если планируется эпидуральная анестезия, превентивное лечение эноксапарином натрия следует прекратить, если это возможно, по крайней мере, за 12 ч до анестезии.
Эноксапарин натрия не рекомендуется применять у беременных с протезированными сердечными клапанами.

Период грудного вскармливания
Неизвестно, экскретируется ли неизмененный эноксапарин натрия в грудное молоко у человека. Всасывание эноксапарина натрия в ЖКТ у новорожденного маловероятно. Однако в качестве мер предосторожности, кормящим женщинам, получающим лечение препаратом эноксапарина натрия, следует рекомендовать прервать грудное вскармливание.

Аналоги