Фленокс Нео, 10000 анти-ха ме/мл 0,2 мл 10 шт

Фармакотерапевтическая группа: Антикоагулянтное средство прямого действия

Код АТХ: B01AB05

Фармакодинамика:

Эноксапарин натрия – это низкомолекулярный гепарин (НМГ средняя молекулярная масса около 4500 дальтон) у которого антитромботическое и антикоагулянтное действия стандартного гепарина не связаны между собой. Обладает высокой активностью в отношении фактора Ха свертывания крови (анти-Ха активность примерно 100 МЕ/мл) и низкой активностью в отношении фактора Па свертывания (для эноксапарина соотношение анти-Ха и антитромбиновой активности составляет 36). Эта антикоагулянтная активность действует через антитромбин III (AT-III) обеспечивая антикоагулянтную активность у людей.

Кроме анти-Ха/IIа активности также выявлены дополнительные антикоагулянтные и противовоспалительные свойства эноксапарина натрия как у здоровых людей и пациентов так и на моделях животных. Это включает АТ-1 II зависимое ингибирование других факторов свертывания как фактор Vila активацию высвобождения ингибитора пути тканевого фактора (ПТФ) а также снижение высвобождения фактора Виллебранда из эндотелия сосудов в кровоток. Эти факторы обеспечивают антикоагулянтный эффект эноксапарину натрия в целом.

При применении в профилактических дозах эноксапарин незначительно изменяет активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). При лечебных дозах АЧТВ может быть увеличено в 15-22 раза больше контрольного времени на пике активности. Эта пролонгация отображает остаточную антитромбиновую активность.

Анти-IIа активность в плазме примерно в 10 раз ниже чем анти-Ха активность. Средняя максимальная анти-IIа активность наблюдается примерно через 3-4 ч после подкожного введения и достигает 013 МЕ/мл и 019 МЕ/мл после повторного введения 1 мг/кг массы тела при двукратном введении и 15 мг/кг массы тела при однократном введении соответственно.

Средняя максимальная анти-Ха активность в плазме наблюдается через 3-5 ч после подкожного введения препарата и составляет примерно 02; 04; 10 и 13 анти-Ха МЕ/мл после подкожного введения 20 40 мг и 1 мг/кг и 15 мг/кг соответственно.

Фармакокинетика:

Фармакокинетические параметры препарата оцениваются по изменениям анти-Ха и анти-IIа активности в плазме во времени в рекомендованных диапазонах доз.

Биодоступность.

При подкожном введении эноксапарин всасывается быстро и практически полностью (почти на 100%). Максимальная активность в плазме наблюдается в период между 3 и 4 часами после введения.

Болюсная внутривенная инъекция 30 мг (03 мл; 3000 анти-Ха ME) с дальнейшими подкожными инъекциями по 1 мг/кг (100 анти-Ха МЕ/кг) каждые 12 часов приводит к достижению первого максимального уровня концентрации антифактора Ха что составляет 116 МЕ/мл и среднего показателя площади под фармакокинетической кривой что соответствует 88 % равновесного уровня. Равновесное состояние достигается на второй день лечения.

В рекомендованном диапазоне доз фармакокинетика эноксапарина является линейной. Отличия в показателях у отдельного пациента и между пациентами довольно незначительные. После повторного подкожного введения здоровым добровольцам 40 мг (04 мл; 4000 анти-Ха ME) один раз в сутки равновесное состояние было достигнуто на 2 день при этом средняя активность эноксапарина была почти на 15% выше чем та что наблюдалась при однократном введении. Стабильные уровни активности эноксапарина довольно прогнозируемы при введении однократных доз. После повторного подкожного введения 1 мг/кг (100 анти-Ха МЕ/кг) два раза в сутки равновесное состояние было достигнуто в период между 3 и 4 днем при этом средняя AUC была на 65 % выше чем та что наблюдалась при однократном введении а максимальная и минимальная анти-Ха активность составляла 12 и 052 анти-Ха МЕ/мл соответственно. Относительно показателей фармакокинетики эноксапарина натрия эту разницу в достижении равновесного состояния можно ожидать также и для терапевтического диапазона доз.

Распределение.

Объем распределения эноксапарина натрия по анти-Ха активности составляет приблизительно 5 л и почти отвечает объему циркулирующей крови.

Метаболизм.

Метаболизм эноксапарина происходит преимущественно в печени путем десульфатизации и деполимеризации с образованием низкомолекулярных веществ с очень низкой биологической активностью

Выведение.

После подкожной инъекции период полувыведения по анти-Ха активности у низкомолекулярных гепаринов является наиболее продолжительным по сравнению с этим показателем у нефракционированных гепаринов. Элиминация эноксапарина монофазная при этом период полувыведения составляет около 4 часов после одноразового подкожного введения и почти 7 часов при введении повторных доз. Для низкомолекулярных гепаринов характерен более быстрый спад анти-IIа активности в плазме по сравнению с анти-Ха активностью.

Эноксапарин и его метаболиты выводятся с мочой а также с желчью. Почечный клиренс веществ с анти-Ха активностью составляет 10 % введенной дозы а общая почечная экскреция активных и неактивных метаболитов – 40 % дозы.

Группы повышенного риска:

– Пациенты пожилого возраста

Поскольку в этой возрастной категории наблюдается физиологическое снижение функции почек элиминация более медленная. Это не влияет на дозирование или на режим введения при профилактическом лечении.

У пациентов старше 75 лет очень важно систематически контролировать функцию почек с помощью формулы Кокрофта перед началом лечения препаратами НМГ.

– Пациенты с легкой и умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина > 30 мл/мин)

В отдельных случаях может быть полезным проведение мониторинга анти-Ха активности с целью исключения возможности передозировки если эноксапарин применяется в лечебных дозах. Отмечено снижение клиренса эноксапарина натрия при почечной недостаточности. После повторного подкожного введения 40 мг эноксапарина натрия 1 раз в сутки происходит повышение активности анти-Ха представленной площадью под фармакокинетической кривой при легкой (клиренс креатинина (КК) 50-80 мл/мин) и умеренной (КК 30-50 мл/мин) почечной недостаточности. У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (КК менее 30 мл/мин) площадь под фармакокинетической кривой в равновесном состоянии в среднем на 65% выше при повторном подкожном введении 40 мг препарата 1 раз в сутки.

– Пациенты с избыточной массой тела

У людей с избыточной массой тела при подкожном введении препарата клиренс несколько меньше.

Если не делать поправку дозы с учетом массы тела пациента то после однократного подкожного введения 40 мг эноксапарина натрия анти-Ха активность будет на 50 % выше у женщин с массой тела менее 45 кг и на 27 % выше у мужчин с массой тела менее 57 кг по сравнению с пациентами с обычной средней массой тела.

Показания

– Профилактика венозных тромбозов и эмболий при хирургических вмешательствах особенно при ортопедических и общехирургических операциях.

– Профилактика венозных тромбозов и эмболий у пациентов находящихся на постельном режиме вследствие острых терапевтических заболеваний включая острую сердечную недостаточность и декомпенсацию хронической сердечной недостаточности (III или IV класс NYHA) острую дыхательную недостаточность а также при тяжелых острых инфекциях и острых ревматических заболеваниях в сочетании с одним из факторов риска венозного тромбообразования (см. “Особые указания”).

– Лечение тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией легочной артерии или без тромбоэмболии легочной артерии.

– Профилактика тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа (обычно при продолжительности сеанса не более 4-х часов).

– Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q в сочетании с ацетилсалициловой кислотой.

– Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов подлежащих медикаментозному лечению или последующему чрескожному коронарному вмешательству.

Действующее вещество

Эноксапарин натрия

Состав

Один шприц (0,2 мл) содержит в качестве действующего вещества эноксапарин натрия 2000 анти-Ха ME (эквивалентно 20 мг/0,2 мл);

Вспомогательные вещества: вода для инъекций – до 0,2 мл.

Как принимать, дозировка

За исключением особых случаев (см. ниже подразделы “Лечение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST медикаментозное или с помощью чрескожного коронарного вмешательства” и “Профилактика тромбообразования в системе экстракорпоральной кровообращения при проведении гемодиализа”) эноксапарин натрия вводится глубоко подкожно. Инъекции желательно проводить в положении пациента “лежа”. При использовании предварительно заполненных шприцев на 20 мг и 40 мг во избежание потери препарата перед инъекцией не надо удалять пузырьки воздуха из шприца. Инъекции следует проводить поочередно в левую или правую переднелатеральную или заднелатеральную поверхность живота.

Иглу необходимо ввести на всю длину вертикально (не сбоку) в кожную складку собранную и удерживаемую до завершения инъекции между большим и указательным пальцами. Складку кожи отпускают только после завершения инъекции.

Не следует массировать место инъекции после введения препарата.

Предварительно заполненный одноразовый шприц готов к применению.

Препарат нельзя вводить внутримышечно!

Профилактика венозного тромбоза и эмболии при хирургических вмешательствах особенно при ортопедических и общехирургических операциях.

Пациентам с умеренным риском развития тромбозов и эмболий (например абдоминальные операции) рекомендуемая доза препарата Фленокс® НЕО составляет 20 мг один раз в сутки подкожно. Первую инъекцию следует сделать за 2 ч до хирургического вмешательства.

Пациентам с высоким риском развития тромбозов и эмболий (например при ортопедических операциях хирургических операциях в онкологии пациентам с дополнительными факторами риска не связанными с операцией такими как врожденная или приобретенная тромбофилия злокачественное новообразование постельный режим более трех суток ожирение венозный тромбоз в анамнезе варикозное расширение вен нижних конечностей беременность) препарат рекомендуется в дозе 40 мг один раз в сутки подкожно с введением первой дозы за 12 ч до хирургического вмешательства или в дозе 30 мг два раза в сутки с началом введения 12-24 ч после операции.

Длительность лечения препаратом Фленокс® НЕО в среднем составляет 7-10 дней. При необходимости терапию можно продолжать до тех пор пока сохраняется риск развития тромбоза и эмболии и до тех пор пока пациент не перейдет на амбулаторный режим.

При ортопедических операциях может быть целесообразно после начальной терапии продолжение лечения путем введения препарата Фленокс® НЕО в дозе 40 мг один раз в сутки в течение 3-х недель.

Особенности применения препарата Фленокс® НЕО при спинальной/эпидуральной анестезии а также при процедурах коронарной реваскуляризации описаны в разделе “Особые указания”.

Профилактика венозных тромбозов и эмболии у пациентов находящихся на постельном режиме вследствие острых терапевтических заболеваний

Рекомендуемая доза препарата Фленокс® НЕО составляет 40 мг один раз в сутки подкожно как минимум в течение 6-ти дней. Терапию следует продолжать до полного перехода пациента на амбулаторный режим (максимально в течение 14 дней).

Лечение тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией легочной артерии или без тромбоэмболии легочной артерии

Препарат вводится подкожно из расчета 15 мг/кг массы тела один раз в сутки или 1 мг/кг массы тела два раза в сутки. У пациентов с осложненными тромбоэмболическими нарушениями препарат рекомендуется применять в дозе 1 мг/кг массы тела два раза в сутки.

Длительность лечения в среднем составляет 10 дней. Следует сразу же начать терапию непрямыми антикоагулянтами при этом лечение препаратом Фленокс® НЕО необходимо продолжать до достижения терапевтического антикоагулянтного эффекта (значения МНО [Международного Нормализованного Отношения] должны составлять 20-30).

Профилактика тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа

Рекомендуемая доза препарата Фленокс® НЕО составляет в среднем 1 мг/кг массы тела. При высоком риске развития кровотечения дозу следует снизить до 05 мг/кг массы тела при двойном сосудистом доступе или до 075 мг/кг массы тела при одинарном сосудистом доступе.

При гемодиализе препарат Фленокс® НЕО следует вводить в артериальный участок шунта в начале сеанса гемодиализа. Одной дозы как правило достаточно для четырехчасового сеанса однако при обнаружении фибриновых колец при более продолжительном гемодиализе можно дополнительно ввести препарат из расчета 05-1 мг/кг массы тела.

Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q

Препарат Фленокс® НЕО вводится из расчета 1 мг/кг массы тела каждые 12 ч подкожно при одновременном применении ацетилсалициловой кислоты в дозе 100-325 мг один раз в сутки.

Средняя продолжительность терапии составляет как минимум 2 дня и продолжается до стабилизации клинического состояния пациента. Обычно введение препарата продолжается от 2-х до 8-ми дней.

Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST медикаментозное или с помощью чрескожного коронарного вмешательства

Лечение начинают с однократного внутривенного болюсного введения эноксапарина натрия в дозе 30 мг. Сразу же после него подкожно вводят эноксапарин натрия в дозе 1 мг/кг массы тела. Далее препарат назначают подкожно по 1 мг/кг массы тела каждые 12 ч (максимально 100 мг эноксапарина натрия для каждой из первых двух подкожных инъекций затем – по 1 мг/кг массы тела для оставшихся подкожных доз то есть при массе тела более 100 кг разовая доза может превышать 100 мг).

У пациентов 75 лет и старше не применяется начальное внутривенное болюсное введение. Препарат вводят подкожно в дозе 075 мг/кг массы тела каждые 12 ч (максимально 75 мг эноксапарина натрия для каждой из первых двух подкожных инъекций затем – по 075 мг/кг массы тела для оставшихся подкожных доз т.е. при массе тела более 100 кг разовая доза может превышать 75 мг).

При комбинации с тромболитиками (фибрин-специфическими и фибрин- неспецифическими) эноксапарин натрия должен вводиться в интервале от 15 минут до начала тромболитической терапии и до 30 минут после нее. Как можно скорее после выявления острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST пациентам необходимо назначить одновременно ацетилсалициловую кислоту и если нет противопоказаний прием ацетилсалициловой кислоты (в дозах 75-325 мг) следует продолжать ежедневно в течение не менее 30 дней.

Рекомендуемая продолжительность лечения препаратом Фленокс® НЕО составляет 8 дней или до выписки пациента из стационара (если период госпитализации продолжается менее 8 дней).

Внутривенное болюсное введение эноксапарина натрия должно проводиться через венозный катетер. Эноксапарин натрия не должен смешиваться или вводиться вместе с другими лекарственными препаратами. Для того чтобы избежать присутствия в инфузионной системе следов других лекарственных препаратов и их взаимодействия с эноксапарином натрия венозный катетер должен промываться достаточным количеством 09 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора декстрозы до и после внутривенного болюсного введения эноксапарина натрия. Эноксапарин натрия может безопасно вводиться с 09 % раствором натрия хлорида и 5 % раствором декстрозы. Для проведения болюсного введения 30 мг эноксапарина натрия при лечении острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST из стеклянных шприцев 60 мг 80 мг и 100 мг удаляют лишнее количество препарата с тем чтобы в них оставалось только 30 мг (03 мл). Доза 30 мг может непосредственно вводиться внутривенно.

Для проведения внутривенного болюсного введения эноксапарина натрия через венозный катетер могут использоваться предварительно заполненные шприцы для подкожного введения препарата 60 мг 80 мг и 100 мг. Рекомендуется использовать шприцы 60 мг так как это уменьшает количество удаляемого из шприца препарата. Шприцы 20 мг не используются так как в них недостаточно препарата для болюсного введения 30 мг эноксапарина натрия. Шприцы 40 мг не используются так как на них отсутствуют деления и поэтому невозможно точно отмерить количество 30 мг.

У пациентов которым проводится чрескожное коронарное вмешательство в случае если последняя подкожная инъекция эноксапарина натрия была проведена менее чем за 8 ч до раздувания введенного в место сужения коронарной артерии баллонного катетера дополнительного введения эноксапарина натрия не требуется. Если же последняя подкожная инъекция эноксапарина натрия проводилась более чем за 8 ч до раздувания баллонного катетера следует произвести дополнительное внутривенное болюсное введение эноксапарина натрия в дозе 03 мг/кг. Для повышения точности дополнительного внутривенного болюсного введения малых объемов в венозный катетер при проведении чрескожных коронарных вмешательств рекомендуется развести препарат до концентрации 3 мг/мл. Разведение раствора рекомендуется проводить непосредственно перед введением. Для получения раствора эноксапарина натрия с концентрацией 3 мг/мл с помощью предварительно заполненного шприца 60 мг рекомендуется использовать емкость с инфузионным раствором 50 мл (то есть с 09 % раствором натрия хлорида или 5 % раствором декстрозы). Из емкости с инфузионным раствором с помощью обычного шприца извлекается и удаляется 30 мл раствора. Эноксапарин натрия (содержимое шприца для подкожного введения 60 мг) вводится в оставшиеся в емкости 20 мл инфузионного раствора.

Содержимое емкости с разведенным раствором эноксапарина натрия осторожно перемешивается. Для введения с помощью шприца извлекается необходимый объем разведенного раствора эноксапарина натрия который рассчитывается по формуле:

Объем разведенного раствора = Масса тела пациента (кг) х 01 или с помощью представленной ниже таблицы.

Объемы которые должны вводиться внутривенно после разведения.

Режим дозирования у особых групп пациентов

Пациенты пожилого возраста

За исключением лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (смотри выше) для всех других показаний снижения доз эноксапарина натрия у пациентов пожилого возраста если у них отсутствует нарушение функции почек не требуется.

Пациенты с нарушениями функции почек

Тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин)

Доза эноксапарина натрия снижается в соответствии с представленными ниже таблицами так как у этих пациентов отмечается увеличение системной экспозиции (продолжительности действия) препарата.

При применении препарата с лечебной целью рекомендуется следующая коррекция режима дозирования:

При применении препарата с профилактической целью рекомендуется коррекция режима дозирования представленная в таблице ниже.

Рекомендованная коррекция режима дозирования не применяется при гемодиализе.

Легкие (клиренс креатинина 50-80 мл/мин) и умеренные (клиренс креатинина 30-50 мл/мин) нарушения функции почек

Коррекции дозы не требуется однако пациенты должны находиться под тщательным наблюдением врача.

Пациенты с нарушением функции печени

В связи с отсутствием клинических исследований препарат Фленокс® НЕО следует применять с осторожностью у пациентов с нарушениями функции печени.

Взаимодействие

Не смешивать препарат Фленокс® НЕО с другими лекарственными средствами в одном шприце.

При одновременном применении с препаратами влияющими на гемостаз (салицилатами системного действия ацетилсалициловой кислотой нестероидными противо­воспалительными средствами (включая кеторолак) декстраном с молекулярной массой 40 кДа тиклопидином и клопидогрелом системными глюкокортикостероидами тромболитиками или антикоагулянтами другими антитромбоцитарными препаратами (включая антагонисты гликопротеина IIb/IIIa).

Специальные указания

Общие

Низкомолекулярные гепарины не являются взаимозаменяемыми так как они различаются по процессу производства молекулярной массе специфической анти-Ха активности единицам дозирования и режиму дозирования с чем связаны различия в их фармакокинетике и биологической активности (антитромбиновая активность и взаимодействие с тромбоцитами). Поэтому требуется строго выполнять рекомендации по применению для каждого препарата относящегося к классу низкомолекулярных гепаринов.

Кровотечение

Как и при применении других антикоагулянтов при введении препарата Фленокс® НЕО возможно развитие кровотечений любой локализации (см. раздел “Побочное действие”). При развитии кровотечения необходимо найти его источник и назначить соответствующее лечение.

Кровотечения у пациентов пожилого возраста

При применении препарата Фленокс® НЕО в профилактических дозах у пациентов пожилого возраста не отмечено увеличение риска развития кровотечений.

При применении препарата в терапевтических дозах у пациентов пожилого возраста (особенно в возрасте 80 лет и старше) существует повышенный риск развития кровотечений. Рекомендуется проведение тщательного наблюдения за состоянием таких пациентов (см. раздел “Фармакокинетика” и раздел “Способ применения и дозы” подраздел “Пациенты пожилого возраста”).

Одновременное применение других препаратов влияющих на гемостаз

Рекомендуется чтобы применение препаратов влияющих на гемостаз (салицилатов в том числе ацетилсалициловой кислоты нестероидных противовоспалительных препаратов включая кеторолак; декстрана с молекулярной массой 40 кДа тиклопидина клопидогрела; глюкокортикостероидных препаратов тромболитиков антикоагулянтов антиагрегантов. включая антагонисты гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIа) было прекращено до начала лечения эноксапарином натрия за исключением случаев когда их применение является необходимым. Если показаны комбинации эноксапарина натрия с этими препаратами то следует проводить тщательное клиническое наблюдение и мониторинг соответствующих лабораторных показателей.

Почечная недостаточность

У пациентов с нарушением функции почек существует риск развития кровотечения в результате увеличения системной экспозиции эноксапарина натрия.

У пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) отмечается значительное увеличение экспозиции эноксапарина натрия поэтому рекомендуется проводить коррекцию дозы как при профилактическом так и терапевтическом применении препарата. Хотя не требуется проводить коррекцию дозы у пациентов с легкими и умеренными нарушениями функции почек (клиренс креатинина 30-50 мл/мин или 50-80 мл/мин) рекомендуется проведение тщательного контроля состояния таких пациентов (см. разделы “Фармакокинетика” и “Способ применения и дозы” подраздел “Пациенты с почечной недостаточностью”).

Низкая масса тела

Отмечалось увеличение экспозиции эноксапарина натрия при его профилактическом применении у женщин с массой тела менее 45 кг и у мужчин с массой тела менее 57 кг что может приводить к повышенному риску развития кровотечений. Рекомендуется проведение тщательного контроля состояния таких пациентов.

Пациенты с ожирением

Пациенты с ожирением имеют повышенный риск развития тромбозов и эмболий. Безопасность и эффективность применения эноксапарина натрия в профилактических дозах у пациентов с ожирением (ИМТ более 30 кг/м2) до конца не определена и нет общего мнения по коррекции дозы. Этих пациентов следует внимательно наблюдать на предмет развития симптомов и признаков тромбозов и эмболий.

Контроль количества тромбоцитов в периферической крови

Риск развития антитело-опосредованной гепарин-индуцированной тромбоцитопении существует и при применении низкомолекулярных гепаринов. Если развивается тромбоцитопения то ее обычно выявляют между 5-м и 21-м днями после начала терапии эноксапарином натрия. В связи с этим рекомендуется регулярно контролировать количество тромбоцитов в периферической крови до начала лечения препаратом Фленокс® НЕО и во время его применения.

При наличии подтвержденного значительного снижения количества тромбоцитов (на 30-50 % по сравнению с исходным показателем) необходимо немедленно отменить эноксапарин натрия и перевести пациента на другую терапию.

Спинальная/эпидуральная анестезия

Описаны случаи возникновения нейроаксиальных гематом при применении препарата Фленокс® НЕО при одновременном проведении спинальной/эпидуральной анестезии с развитием длительно существующего или необратимого паралича. Риск возникновения этих явлений снижается при применении препарата в дозе 40 мг или ниже. Риск повышается при применении более высоких доз препарата Фленокс® НЕО а также при использовании постоянных катетеров после операции или при одновременном применении дополнительных препаратов влияющих на гемостаз таких как нестероидные противовоспалительные препараты (см. раздел “Взаимодействие с другими лекарственными средствами”). Риск также повышается при травматически проведенной или повторной спинномозговой пункции или у пациентов имеющих в анамнезе указания на перенесенные операции в области позвоночника или деформацию позвоночника.

Для снижения возможного риска кровотечения связанного с применением эноксапарина натрия и проведением эпидуральной или спинальной анестезии/анальгезии необходимо учитывать фармакокинетический профиль препарата (см. раздел “Фармакокинетика”). Установку или удаление катетера лучше проводить при низком антикоагулянтном эффекте эноксапарина натрия однако точное время для достижения достаточного снижения антикоагулянтного эффекта у разных пациентов неизвестно.

Установка или удаление катетера должны проводиться спустя как минимум 12 ч после введения более низких доз препарата Фленокс® НЕО (20 мг 1 раз в сутки. 30 мг 1 или 2 раза в сутки 40 мг 1 раз в сутки) и как минимум через 24 ч после введения более высоких доз препарата Фленокс® НЕО (0.75 мг/кг массы тела 2 раза в сутки 1 мг/кг массы тела 2 раза в сутки. 15 мг/кг массы тела 1 раз в сутки). В эти временные точки все еще продолжает выявляться анти-Ха активность препарата и отсрочки по времени не являются гарантией того что развития нейроаксиальной гематомы удастся избежать. Пациентам получающим эноксапарин натрия в дозах 075 мг/кг массы тела 2 раза в сутки или 1 мг/кг массы тела 2 раза в сутки при таком (двукратном в течение суток) режиме дозирования не следует вводить вторую дозу для того чтобы увеличить интервал перед установкой или заменой катетера. Точно так же следует рассмотреть вопрос о возможности отсрочки введения следующей дозы препарата как минимум на 4 ч исходя из оценки соотношения польза/риск (риск развития тромбоза и кровотечений при проведении процедуры с учетом наличия у пациентов факторов риска). Однако дать четкие рекомендации по времени введения следующей дозы эноксапарина натрия после удаления катетера не представляется возможным. Следует учитывать что у пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин выведение эноксапарина натрия замедляется. Поэтому у данной категории пациентов следует рассмотреть вопрос об удвоении времени от момента удаления катетера: как минимум 24 ч для более низких доз эноксапарина натрия (30 мг 1 раз в сутки) и как минимум 48 ч для более высоких доз (1 мг/кг массы тела в сутки).

Если по назначению врача применяется антикоагулянтная терапия во время проведения эпидуральной/спинальной анестезии или люмбальной пункции необходимо постоянное наблюдение за пациентом для выявления любых неврологических симптомов таких как боли в спине нарушение сенсорных и моторных функций (онемение или слабость в нижних конечностях) нарушение функции кишечника и/или мочевого пузыря. Пациента необходимо проинструктировать о необходимости немедленного информирования врача при возникновении вышеописанных симптомов. При подозрении на симптомы характерные для гематомы спинного мозга необходимы срочная диагностика и лечение включая при необходимости декомпрессию спинного мозга.

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения

С особой осторожностью препарат Фленокс® НЕО следует применять у пациентов в анамнезе которых имеются сведения о гепарин-индуцированной тромбоцитопении в сочетании с тромбозом или без него.

Риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении может сохраняться в течение нескольких лет. Если анамнестически предполагается наличие гепарин-индуцированной тромбоцитопении то тесты на агрегацию тромбоцитов in vitro имеют ограниченное значение при прогнозировании риска ее развития. Решение о применении препарата Фленокс® НЕО в таком случае можно принимать только после консультации с соответствующим специалистом.

Чрескожная коронарная ангиопластика

С целью минимизации риска кровотечения связанного с инвазивной сосудистой инструментальной манипуляцией при лечении нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q и острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST эти процедуры следует проводить в интервалах между введением препарата Фленокс® НЕО. Это необходимо для того чтобы достигнуть гемостаза после проведения чрескожного коронарного вмешательства. При использовании закрывающего устройства интродьюсер бедренной артерии может быть удален немедленно. При применении мануальной (ручной) компрессии интродьюсер бедренной артерии следует удалить через 6 ч после последней внутривенной или подкожной инъекции эноксапарина натрия. Если лечение эноксапарином натрия продолжается то следующую дозу следует вводить не ранее чем через 6-8 ч после удаления интродьюсера бедренной артерии. Необходимо следить за местом введения интродьюсера чтобы своевременно выявить признаки кровотечения и образования гематомы.

Пациенты с механическими искусственными клапанами сердца

Применение препарата Фленокс® НЕО для профилактики тромбообразования у пациентов е механическими искусственными клапанами сердца изучено недостаточно. Имеются отдельные сообщения о развитии тромбоза клапанов сердца у пациентов с механическими искусственными клапанами сердца на фоне терапии эноксапарином натрия для профилактики тромбообразования. Оценка этих сообщений ограничена из-за отягощающих факторов способствующих развитию тромбоза искусственных клапанов сердца включая основное заболевание и из-за недостаточности клинических данных.

Беременные женщины с механическими искусственными клапанами сердца

Применение препарата Фленокс® НЕО для профилактики тромбообразования у беременных женщин с механическими искусственными клапанами сердца изучено недостаточно. В клиническом исследовании беременных женщин с механическими искусственными клапанами сердца при применении эноксапарина натрия в дозе 1 мг/кг массы тела 2 раза в сутки для уменьшения риска тромбозов и эмболий у 2-х из 8-ми женщин образовались тромбы приведшие к блокированию клапанов сердца и к смерти матери и плода.

Имеются отдельные постмаркетинговые сообщения о тромбозе клапанов сердца у беременных женщин с механическими искусственными клапанами сердца получавших лечение эноксапарином для профилактики тромбообразования.

Беременные женщины с механическими искусственными клапанами сердца имеют высокий риск развития тромбоза и эмболий.

Лабораторные тесты

В дозах применяемых для профилактики тромбоэмболических осложнений препарат Фленокс® НЕО существенно не влияет на время кровотечения и показатели свертывания крови а также на агрегацию тромбоцитов или на связывание их с фибриногеном.

При повышении дозы может удлиняться АЧТВ и активированное время свертывания крови. Увеличение АЧТВ и активированного времени свертывания не находятся в прямой линейной зависимости от увеличения антикоагулянтной активности препарата поэтому нет необходимости в их мониторинге.

Профилактика венозных тромбозов и эмболии у пациентов с острыми терапевтическими заболеваниями находящихся на поставном режиме

В случае развития острой инфекции острых ревматических состояний профилактическое применение эноксапарина натрия оправдано только если вышеперечисленные состояния сочетаются с одним из нижеперечисленных факторов риска венозного тромбообразования:

– возраст более 75 лет;

– злокачественные новообразования;

– тромбозы и эмболии в анамнезе;

– ожирение;

– гормональная терапия;

– сердечная недостаточность;

– хроническая дыхательная недостаточность.

Дети

Безопасность и эффективность применения эноксапарина натрия у детей в возрасте до 18 лет не установлены.

Влияние на способность управлять трансп. ср. и мех.:

Эноксапарин натрия не оказывает влияния на способность управлять транспортными средствами и механизмами.

Противопоказания

– Повышенная чувствительность к эноксапарину натрия гепарину или его производным включая другие низкомолекулярные гепарины.

– Активное большое кровотечение а также состояния и заболевания при которых имеется высокий риск развития кровотечения: угрожающий аборт аневризма сосудов головного мозга или расслаивающая аневризма аорты (за исключением случаев проведения хирургического вмешательства по этому поводу) недавно перенесенный геморрагический инсульт неконтролируемое кровотечение тромбоцитопения в сочетании с положительным тестом в условиях in vitro на антитромбоцитарные антитела в присутствии эноксапарина натрия.

– Детский возраст до 18 лет так как эффективность и безопасность у данной категории пациентов не установлены (см. раздел “Особые указания”).

С осторожностью:

Состояния при которых имеется потенциальный риск развития кровотечения:

– нарушения гемостаза (в т.ч. гемофилия тромбоцитопения гипокоагуляция болезнь Виллебранда и др.) тяжелый васкулит;

– язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки или другие эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта в анамнезе;

– недавно перенесенный ишемический инсульт;

– неконтролируемая тяжелая артериальная гипертония;

– диабетическая или геморрагическая ретинопатия;

– тяжелый сахарный диабет;

– недавно перенесенная или предполагаемая неврологическая или офтальмологическая операции;

– проведение спинальной или эпидуральной анестезии (потенциальная опасность развития гематомы) спинномозговая пункция (недавно перенесенная);

– недавние роды;

– эндокардит бактериальный (острый или подострый);

– перикардит или перикардиальный выпот;

– почечная и/или печеночная недостаточность;

– внутриматочная контрацепция (ВМК);

– тяжелая травма (особенно центральной нервной системы) открытые раны на больших поверхностях;

– одновременный прием препаратов влияющих на систему гемостаза;

– гепарин-индуцированная тромбоцитопения (в анамнезе) в сочетании с тромбозом или без него.

Отсутствуют данные по клиническому применению препарата при следующих заболеваниях: активный туберкулез лучевая терапия (недавно перенесенная).

Побочные действия

Побочные действия классифицировали по частоте следующим образом: очень частые (≥ 1/10) частые (≥ 1/100 – < 1/10) нечастые (≥ 1/1000 – < 1/100) редкие (≥ 1/10000 – < 1/1000) очень редкие (< 1/10000).

Кровотечение

Возможно возникновение кровотечения особенно при наличии сопутствующих факторов риска: органические изменения со склонностью к кровотечению возраст почечная недостаточность низкая масса тела и некоторые комбинации лекарственных препаратов (см. раздел “Взаимодействие с другими лекарственными средствами”). При развитии кровотечения необходимо отменить введение препарата установить причину кровотечения и начать соответствующую терапию.

Очень частые – кровотечения при профилактике венозных тромбозов у хирургических пациентов и лечении тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией или без нее.

Частые – кровотечения при профилактике венозных тромбозов у пациентов находящихся на постельном режиме и при лечении нестабильной стенокардии инфаркта миокарда без зубца Q и инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

Нечастые – забрюшинные кровотечения и внутричерепные кровотечения у пациентов при лечении тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией или без нее а также при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST.

Редкие – забрюшинные кровотечения при профилактике венозных тромбозов у хирургических пациентов и при лечении стенокардии инфаркта миокарда без зубца Q.

Тромбоцитопения и тромбоцитоз

Очень частые – тромбоцитоз (количество тромбоцитов в периферической крови более 400×109/л) при профилактике венозных тромбозов у хирургических пациентов и лечении тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией легочной артерии или без нее.

Частые – тромбоцитоз при лечении пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Тромбоцитопения при профилактике венозных тромбозов у хирургических пациентов и лечении тромбоза глубоких вен с тромбоэмболией легочной артерии или без нее а также при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST.

Нечастые – тромбоцитопения при профилактике венозных тромбозов у пациентов находящихся на постельном режиме и при лечении нестабильной стенокардии инфаркта миокарда без зубца Q.

Очень редкие – иммунно-аллергическая тромбоцитопения при лечении пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.

Нарушения со стороны иммунной системы

Частые – аллергические реакции.

Редкие – анафилактические и анафилактоидные реакции.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Очень частые – повышение активности “печеночных” трансаминаз более чем в три раза превышающее верхнюю границу нормы.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

Частые – крапивница кожный зуд эритема.

Нечастые – буллезный дерматит.

Общие расстройства и нарушения в месте инъекции

Частые – гематома в месте введения боль в месте инъекции отек в месте инъекции кровотечение реакции повышенной чувствительности воспаление образование уплотнений в месте инъекции.

Нечастые – раздражение в месте инъекции некроз кожи в месте инъекции.

Лабораторные и инструментальные данные

Редкие – гиперкалиемия.

Данные полученные в пострегистрационный период

Частота нежелательных реакций в полученных сообщениях оценена как “частота неизвестна”.

Нарушения со стороны иммунной системы

Анафилактические/анафилактоидные реакции включая шок.

Нарушения со стороны нервной системы

Головная боль.

Нарушения со стороны сосудов

При применении эноксапарина натрия на фоне спинальной/эпидуральной анестезии или спинальной пункции отмечались случаи развития спинальной гематомы (или нейроаксиальной гематомы). Эти реакции приводили к развитию неврологических нарушений различной степени тяжести включая стойкий или необратимый паралич (см. раздел “Особые указания”).

Нарушения со стороны крови или лимфатической системы

Геморрагическая анемия.

Случаи развития иммуно-аллергической громбоцитопении с тромбозом; в некоторых случаях тромбоз осложнялся развитием инфаркта органов или ишемии конечностей (см. раздел “Особые указания”).

Эозинофилия.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей

В месте инъекции может развиться кожный васкулит некроз кожи которым обычно предшествует появление пурпуры или эритематозных папул (инфильтрованных и болезненных). В этих случаях терапию препаратом Фленокс® НЕО следует прекратить. Возможно образование твердых воспалительных узелков-инфильтратов в месте инъекции препарата которые исчезают через несколько дней и не являются основанием для отмены препарата.

Алопеция.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей

Гепатоцеллюлярное поражение печени.

Холестатическое поражение печени.

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани

Остеопороз при длительной терапии (более трех месяцев).

Передозировка

Симптомы: геморрагические осложнения при случайной передозировке после подкожного введения значительных доз низкомолекулярного гепарина. Возникновение нежелательных последствий после случайного приема низкомолекулярного гепарина внутрь даже в больших количествах является маловероятным (не наблюдалось ни одного случая) поскольку степень всасывания этого вещества в желудке и кишечнике незначительна.

Лечение: действие эноксапарина нейтрализуют медленным внутривенным введением протамина сульфата но при этом учитывают что:

– эффективность протамина сульфата значительно ниже чем та что наблюдается при передозировке нефракционированного гепарина; перед применением протамина сульфата из-за возможности возникновения нежелательных явлений (в частности анафилактического шока) следует тщательно взвесить соотношение польза/риск.

Необходимые дозы протамина зависят от:

1. введенной дозы низкомолекулярного гепарина (100 антигепариновых единиц протамина нейтрализуют 100 анти-Ха ME низкомолекулярного гепарина) если эноксапарин натрия вводился в течение последних 8 часов;

2. времени которое прошло после инъекции низкомолекулярного гепарина:

– инфузия 50 антигепариновых единиц протамина на 100 анти-Ха ME эноксапарина натрия может проводиться если эноксапарин натрия вводился более 8 часов назад или если необходимо ввести вторую дозу протамина;

– если эноксапарин вводился более 12 часов назад то необходимости во введении протамина нет. Указанные выше рекомендации предназначены для пациентов с нормальной функцией почек которые применяют повторные дозы препарата.

Тем не менее полностью нейтрализовать анти-Ха активность эноксапарина невозможно. Эта нейтрализация из-за особенности абсорбции низкомолекулярного гепарина может быть временной и требовать распределения общей рассчитанной дозы протамина на несколько инъекций (от 2 до 4) которые вводят в течение 24 часов.

Применение при беременности

Беременность

Сведений о том что эноксапарин натрия проникает через плацентарный барьер во время второго триместра беременности у человека нет. Отсутствует соответствующая информация относительно первого и третьего триместров беременности. Так как отсутствуют адекватные и хорошо контролируемые исследования у беременных женщин а исследования на животных не всегда прогнозируют реакцию на введение эноксапарина натрия во время беременности у человека применять его во время беременности следует только в тех случаях когда имеется настоятельная необходимость его применения установленная врачом.

Период грудного вскармливания

Неизвестно экскретируется ли неизмененный эноксапарин натрия в грудное молоко у человека. Всасывание эноксапарина натрия в ЖКТ у новорожденного маловероятно. Однако в качестве мер предосторожности кормящим женщинам получающим лечение препаратом Фленокс® НЕО следует рекомендовать прервать грудное вскармливание.

Аналоги

Клексан, Эниксум